一、适用范围 

本指南适用于卢氏县医疗保障局开展的行政执法事项。

二、办理依据 

依据《中华人民共和国社会保险法》《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《社会救助暂行办法》等。

三、受理机构 

 卢氏县医疗保障局

四、决定机构  

卢氏县医疗保障局

五、检查事项名称

对用人单位和个人遵守医疗保险法律法规情况进行监督检查；对纳入医疗保障基金支付范围的医疗服务行为和医疗费用进行监督管理；对公立医疗机构药品和高值医用耗材集中采购行为合规性的监督检查；医疗保障稽核。

六、办理流程

（一）准备阶段

1、按照双随机抽查方案确定执法检查人员和检查对象；统筹安排现场检查时间，编排现场检查安排表。

2、收集相关档案资料，了解检查对象基本情况。

3、根据情况分析，制定检查方案，明确检查重点，做好人员分工。

（二）告知阶段

1、提前向检查对象下发通知书。

2、加强与检查对象的沟通，宣传解释法律法规、处分规定、违法违纪的情形、执法检查的主要内容，强调检查对象配合执法检查的义务。

（三）现场检查阶段

1、到达检查现场后，检查组组长就本次执法检查做说明，持证执法人员出示执法证件。

2、按照检查方案和人员分工开展检查工作。

3、检查过程中对照现场检查记录逐项确认是否符合法律规定；记录发现的问题和疑似违法违纪行为；根据检查内容对被检查单位档案管理情况进行拍照或者视频记录。

4、发现违法违纪行为线索的，通过拍照、录像、录音、先行登记保存证据等手段固定证据；对有关人员进行询问时要制作《调查询问笔录》，为后续正式立案调查做好准备。

5、检查组对检查对象进行评议，检查组组长将评议结果向检查对象进行反馈，要求被检查单位相关负责人在检查记录上签字确认。

（四）处理阶段

1、违法违规行为轻微的，制作整改意见书，限期整改，整改后复查。

2、认为（定）违法事实成立，应当予以行政处罚的，制作整改意见书，限期整改并作出行政处罚。

3、涉嫌犯罪的，移送司法机关处理。

七、做好案卷整理归档和统计报告

执法检查终结，按照行政执法案卷整理要求，将有关执法文书和相关资料立卷归档。

八、救济渠道

（一）当事人享有权利：听证权利、陈述申辩权利、行政复议权利、行政诉讼权利、国家赔偿权利。

（二）救济途径：向作出具体行政行为的行政执法部门申请进行陈述申辩、听证；向上级执法部门或卢氏县人民政府法制机构提出行政复议；向当事人所在地人民法院提出行政诉讼和国家赔偿。

九、结果公开

在作出行政处罚决定之日起7个工作日内公开行政处罚结果。

十、投诉举报

（一）投诉举报的方式及途径：工作日举报、投诉电话0398-7188901；0398-7188902。

（二）投诉举报的受理条件及受理机构：对投诉举报调查核实后，如情况属实，我局（卢氏县医疗保障局）予以受理。

（三）反馈程序：投诉举报30个工作日内予以回复。对情况属实的，做出处理决定，书面或电话告知投诉举报人；对查无实据的，做出不予处理决定，书面或电话告知投诉举报人。

十一、咨询途径

地址：卢氏县行政路中段；联系电话：0398-7188901。

卢氏县医疗保障局行政检查流程图(1).docx

行政处罚流程图(1).docx

行政执法流程图(1).doc

卢氏县医疗保障局

                                       2021年4月